Дмс в россии. Почему страховщики отказывают в экстренной госпитализации по дмс Дмс плановая госпитализация

Медицинское страхование в России отличается от зарубежных аналогов. Каждый россиянин, независимо от возраста, доходов, состояния здоровья, имеет полис обязательного страхования (ОМС), а значит, может получить врачебную помощь в любой точке страны. Зачем же тогда нужен ДМС и что в него входит?

Согласно Конституции, каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатное медицинское обслуживание и врачебную помощь. С одной лишь оговоркой - перечень медицинских услуг по ОМС довольно ограничен. Нужно расширить список услуг? Получить их быстрее? Заплатить за экстренные обследования меньше или получить бесплатную консультацию специалиста без очереди? Услуга добровольного медицинского страхования (ДМС) разработана как раз с этой целью.

Что входит в стандартный ДМС?

Различают стандартный полис ДМС и полис с дополнительными страховыми программами. В стандартном полисе обычно предусмотрены:

амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
базовая стоматология (рентген, пломбирование, лечение каналов);
базовые обследования и процедуры;
госпитализация;
обеспечение медикаментами на всем ее протяжении;
скорая помощь;
вызов врача на дом.

Дополнительно, оплатив повышенную страховую премию, застрахованный может расширить список услуг по добровольному медицинскому страхованию. Это может быть:

ведение беременности и принятие родов (включая услуги УЗИ, гинеколога и т.п.);
защита и лечение от укуса клеща;
медицинская помощь за границей;
расширенная стоматология, например, протезирование;
услуги личного врача;
санаторно-курортное лечение и многое другое.

Что собой представляют предложенные услуги и почему их нельзя получить по ОМС? Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает прикрепление застрахованного к одной из поликлиник, с которыми работает страховая компания. Клиент может получить консультации и лечение у профильных специалистов без очереди, а также, рассчитывать на базовые диагностические исследования и физиотерапию. Более дорогостоящие исследования, такие как МРТ и КТ, по стандартному полису ДМС не предоставляются.

Каждая страховая компания самостоятельно решает, насколько наполненным будет список услуг, входящих в стандартный полис ДМС. В приведенной ниже таблицы представлены примеры программ ДМС. предлагаемые лидерами рынка страхования.

Название страховой организации	Услуги, входящие в стандартный полис ДМС
Росгосстрах	Амбулаторно-поликлиническая помощь; Стоматологическая помощь; Скорая и неотложная медицинская помощь; Экстренное стационарное лечение.
Согаз	Амбулаторно-поликлиническое обслуживание; Скорая медицинская помощь; Стоматологическая помощь; Экстренное и плановое стационарное обслуживание; Консультативно-диагностическая помощь.
РЕСО-Гарантия	Амбулаторная помощь; Помощь на дому; Скорая помощь.
ЖАСО	Осмотр, консультации; Диагностика; Амбулаторное обслуживание; Стоматологические услуги (пломбирование, стоимость материалов, хирургия и протезирование); Экстренная помощь на дому; Вакцинация.

Что входит в расширенный ДМС?

В качестве дополнительных услуг, расширяющих объем страхового покрытия стандартного полиса ДМС, могут также входить следующие программы:

Ведение беременности - представляет собой отдельный полис с внушительным списком процедур, обследований и мероприятий, который застрахованное лицо (беременная) формирует самостоятельно в зависимости от своих финансовых возможностей и желаний. Это одна из самых дорогих дополнительных программ ДМС;
Лечение и защита от укуса клеща - особенно необходима в весенне-летне-осенний период, когда случаи заражения энцефалитом и боррелиозом (он же – болезнь Лайма) встречаются часто. При оформлении такого полиса страховая организация гарантирует диагностическое исследование больного и клеща, стационарную помощь, реанимационные мероприятия по показаниям, медикаментозное лечение, профилактику и физиолечение;
Полис ДМС для туристов - поможет не остаться без медицинской поддержки в краткосрочных поездках за рубеж. По сути, это ДМС по стандартной программе медицинского страхования, только за границей;
Расширенная стоматология - позволит включить в полис протезирование и хирургическое вмешательство;
Личный врач - для желающих, чтобы их консультировал и лечил один и тот же специалист, который хорошо знает особенности здоровья застрахованного лица;
Санаторно-курортное лечение - даст возможность получить реабилитационно-восстановительные услуги в санаторно-курортных учреждениях,заключивших договор с выбранной страховой компанией.

Любой вид медицинской страховки имеет свои недостатки. В случае с ДМС, застрахованному может быть отказано в медицинском обслуживании в рамках полиса, если он страдает: онкологическими заболеваниями, психическими отклонениями, диабетом, туберкулезом, почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом любого типа, венерическими и профессиональными заболеваниями. Клиенту также будет отказано в страховом обслуживании, если в его болезни или травме будут усмотрены противоправные или злонамеренные действия, суицидальные действия или последствия алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

MedSwiss — швейцарская компания, привлеченная для управления сетью медицинских центров, обеспечивающих европейский уровень сервиса. Сеть клиник MedSwiss представлена на рынке медицинских услуг с 2002 года. На сегодняшний день сеть представлена 5 клиниками в Москве и 1 в МО (д. Жуковка).

Клиники оснащены самой современной медицинской аппаратурой. Лабораторно-инструментальные методы обследования представлены оборудованием от ведущих мировых производителей: Phillips, Roche, ItalRay, Toshiba, Atmos, Shiller, GE.

Полис ДМС в MedSwiss

амбулаторную помощь (первичный, повторный и консультативный приемы врачей-специалистов, медицинская документация, лабораторная диагностика, инструментальные методы исследования, проведение лечебных манипуляций и процедур)
помощь на дому (первичный, повторный осмотр врачом-терапевтом на дому оказывается на территории г. Москвы и МО не далее 30 км от МКАД)
скорую помощь (экспресс-диагностика, купирование неотложного состояния, медицинская транспортировка при необходимости госпитализации)
консультативно-диагностическая помощь (медицинское консультирование по телефону и Скайпу касательно вопросов, связанных со здоровьем)

Стоматологическая помощь в MedSwiss

Стоматологическая помощь в иных клиниках

Консультации врачей-стоматологов, диагностика, анестезия местная, терапевтическая и хирургическая стоматологии, консервативное лечение заболеваний пародонта, профилактические и терапевтические мероприятия.

Годовое медицинское обслуживание в сети московских клиник MedSwiss. Полис включает:

Заполните анкету (~4 минуты).
В течение дня получите окончательную стоимость. Если у вас нет системных заболеваний, то финальная стоимость страховки, как правило, не меняется. 97% наших покупателей страхуются по базовой цене.
Оплатить полис вы сможете банковской картой на сайте или при получении картой или наличными.
Получить полис вы сможете в электронном виде или в бумажном — как вам удобнее. По Москве действует бесплатная доставка.

Отказы в экстренной госпитализации по ДМС не часты, но каждый из них может привести к летальному исходу

Фото: inhabitant/Depositphotos.com

Бывают ситуации, когда промедление буквально смерти подобно - когда человеку требуется экстренная госпитализация или экстренная медицинская помощь. Тем не менее иногда страховые отказывают в такой помощи. Банки.ру выяснял, на каких основаниях это может сделать страховщик.

«Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания»

Справедливости ради хочется отметить, что жалоб на подобные отказы в «Народном рейтинге» Банки.ру крайне мало. Самая распространенная форма «отказа» - скрытая, то есть затягивание с ответом, что в определенных случаях (инфаркт, инсульт, сепсис, гипогликемическая кома, обострение желчнокаменной болезни и пр.) может быть убийственным.

«Не отвечают на звонки часами. Не присылают вовремя СМС или присылают без названия медицинского учреждения. Сознательно в письмах искажают ваши официальные жалобы на здоровье, лишь бы не оплачивать ваши расходы», - рассказывает застрахованный в компании «АльфаСтрахование-ОМС» из Санкт-Петербурга и добавляет: «Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания и не проявит к вам сочувствия. У этой компании есть такой ужасный ассистанс «Солитар-групс». Цены бы ему не было в лагерях массового уничтожения - Бухенвальде и Освенциме».

Где полис брали, туда и жалуйтесь

Клиент СК «ВТБ Медицина» из Комсомольска-на-Амуре жалуется на то, что ему было отказано в экстренной госпитализации и лечении при инсульте на основании того, что полис оказался… недействительным. «Позвонил в службу поддержки в субботу, мне сказали звоните в понедельник, ничем помочь не могу <…> Как жить то? А если бы я не занял денег, я бы сдох из-за вас? Из-за вашего полиса?» - написал он на сайте (авторская орфография и пунктуация сохранены ). В этой ситуации страховая поступила законно, хотя и негуманно. Чтобы не попадать в ситуации, когда тебе вроде бы положено лечение, но тебе приходится платить за него самостоятельно, стоит, получив полис ДМС, позвонить на медицинский пульт компании и проверить, действующая ли у вас страховка. В этой истории застрахованному стоило после снятия острой ситуации со здоровьем обратиться в страховую и выяснить, как полис мог оказаться недействительным. Если имела место ошибка страховщика, он обязан будет возместить стоимость лечения. Стоимость, скорее всего, придется подтвердить чеками.

Необходимо уточнить, что, каким бы «продвинутым» и дорогим ни был ваш полис ДМС, лучше иметь подстраховку в виде ОМС.

Экстренная медицинская помощь в нашей стране бесплатна - была, есть и, по заверениям всех причастных, будет всегда.

Довести до диагноза

Страховщик имеет право отказать в экстренной госпитализации, например, если она вообще не включена в страховое покрытие. Но таких программ на рынке не очень много.

«В практике нашей страховой компании отказов от экстренной госпитализации практически не бывает. Пожалуй, если только у застрахованного вообще нет такой опции в программе, - говорит директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов. - Необходимость в экстренной госпитализации возникает при угрозе жизни застрахованного, и на этом этапе еще нельзя точно сказать, какое именно заболевание послужило причиной такой угрозы. После купирования экстренной ситуации и уточнения диагноза мы принимаем решение о дальнейшем лечении».

Экстренная и неотложная медицинская помощь должна оказываться медицинским учреждением в обязательном порядке независимо от формы собственности, подчеркивают специалисты «СОГАЗа». «В случае отсутствия экстренной госпитализации в программе ДМС (в программы «СОГАЗа» такая опция, как правило, включена) или в случае запроса экстренной госпитализации по «нестраховому» диагнозу, который не входит в программу ДМС, такая помощь организуется силами муниципальной службы скорой помощи», - пояснили Банки.ру в компании. Что именно включено в страховое покрытие, прописано в соответствующем документе - «Программе добровольного медицинского страхования» или в специальной памятке застрахованному. Изучить этот документ необходимо, прежде чем обращаться в медицинское учреждение или страховую компанию.

«Чума на оба ваши дома»

Что может стать «нестраховым» диагнозом, Банки.ру спросил у нескольких ведущих страховщиков. Может ли служить поводом для отказа подозрение на ранее не диагностированные заболевания (когда требуется постановка диагноза при остром состоянии):

Инфаркт или предынфарктное состояние;

Инсульт;

Онкологию;

Доброкачественные опухоли;

Гепатиты;

Сахарный диабет;

Острый холецестит и пр.?

Эксперты пояснили, что при острых состояниях страховщик, как правило, оказывает экстренную помощь вплоть до госпитализации и «ведет» клиента до поставки диагноза. А уже затем решает, что с ним делать дальше.

Как отмечает заместитель генерального директора компании «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова, абсолютное большинство этих заболеваний подпадают под программу ДМС и лечатся в ее рамках. «Как правило, даже если заболевание, в связи с которым требуется экстренная госпитализация, является исключением из программы ДМС, мы не отказываем клиенту в экстренной медицинской помощи и экстренной госпитализации, - комментирует Кайгородова. - И только потом, когда экстренная помощь оказана, если заболевание не является страховым случаем, пациент переводится на обслуживание по ОМС или на квоту».

Как правило, не входят в программы ДМС, представленные на рынке, заболевания, при диагностировании которых для медицинского обслуживания и лечения есть госпрограммы. Это такие заболевания, как СПИД и его осложнения, туберкулез, особо опасные инфекции (чума, холера), психические заболевания и т. д. Вместе с тем во многие программы ДМС, в частности «СОГАЗа», входит диагностика таких заболеваний. «Ответственность страховщика в рамках программы ДМС действует до момента выставления диагноза, не включенного в страховое покрытие по ее условиям, - поясняют в «СОГАЗе». - В случае установления такого диагноза возможен перевод застрахованного на лечение в рамках полиса ОМС или за наличный расчет. При этом страховщик может разработать дополнительно оплачиваемую страхователем индивидуальную программу лечения застрахованного с учетом клинической картины его состояния».

Наличие у застрахованного заболевания, не входящего в программу ДМС, ни в коем случае не ущемляет его прав при лечении других заболеваний в полном объеме, напоминает Александр Лапунов из «АльфаСтрахования».

Однако бывают случаи, когда и экстренная, и даже плановая госпитализация в программу включены, и диагноза еще нет, а страховщик все равно отказывает в срочной госпитализации при обращении врача, обнаружившего у пациента критические, с его точки зрения, показатели. Например, застрахованная по корпоративной программе ДМС в «Ренессанс Страховании» москвичка, для которой эндокринолог требовал срочной госпитализации в связи с очень высокими значениями сахара в крови (при сохранении такого уровня глюкозы через пару дней пациент чаще всего впадает в кому), получила отказ от страховой компании - потому что «такой диагноз» является исключением из страхового покрытия. При этом девушке никогда не ставился диагноз «сахарный диабет» (что по имеющейся программе страхования действительно является исключением), повышенный сахар был обнаружен впервые, других сопутствующих диабету симптомов не наблюдалось. В итоге врач и пациент приняли совместное решение о госпитализации по программе ОМС, так как вопрос требовал безотлагательного решения…

Впоследствии пациентка позвонила своему менеджеру в страховую компанию, чтобы выяснить, был ли отказ обоснованным. В компании ответили, что да, поскольку «программой предусмотрено амбулаторное лечение диабета»…

Получить официальный комментарий от «Ренессанс Страхования» на момент написания заметки не удалось.

Страховщикам ужесточат ответственность за нарушения в работе ОМС

Минздрав взялся за усиление ответственности страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховым компаниям установят целевые показатели деятельности, недостижение которых будет означать разрыв отношений с территориальными фондами ОМС и отлучение от средств бюджета ОМС. Это должно усилить контроль страховщиков над медиками, однако о переходе к страховой модели медицины говорить пока рано, пишет «Коммерсант».

Объединят ли ОМС с ДМС?

Сейчас в медицинском страховании наметился тренд на ужесточение контроля всех за всеми. В частности, Минздрав намерен увеличить ответственность страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховщики, в свою очередь, хотят иметь возможность расторгать договоры с медицинскими учреждениями, которые работают плохо.

Минздрав разрабатывает поправки к двум законам: об ОМС и об организации страхового дела в РФ. Поправки должны определить условия и порядок действия договоров о финансовом обеспечении между территориальными фондами ОМС и медстраховщиками. А также порядок проведения медстраховщиками экспертизы качества оказываемой по ОМС медицинской помощи.

Страховое сообщество также вынашивает идею объединить ДМС с ОМС. В ближайшее время предстоит определить, что и сколько стоит в ОМС, чтобы конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие - по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки.

Рассмотрим ситуацию, когда застрахованному лицу по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховая предлагает медуслуги по госпитализации в рамках ОМС.
После ознакомления с примером из нашей адвокатской практики будет ясно, как такое возможно, какие могут быть последствия для застрахованного, и как получить страховое возмещение за отказ в госпитализации по договору ДМС.

Страховая организация не смогла обеспечить экстренную госпитализацию для оперативного вмешательства застрахованному ребенку по ДМС. Родители, отказавшись от госпитализации по ОМС, положили ребенка в платную клинику, оплатив дорогостоящее лечение и оперативное вмешательство.

Следующий шаг - подготовка адвокатом от имени застрахованного заявления к страховщику о компенсации расходов вследствие отказа от госпитализации по ДМС (досудебное урегулирование спора).

В случае игнорирования заявления застрахованного либо отказе в выплате страхового возмещения за отказ в госпитализации по ДМС, выход один - это взыскание в силу судебного решения.

Если для уважаемого читателя актуальна аналогичная ситуация, то стоит набраться терпения и изучить текст искового заявления, которое содержит необходимую юридическую и фактическую информацию для разрешения спора со страховой организацией по договору ДМС.

Текст иска, подготовленного адвокатом Бижевым К.Т., приводим практически полностью за исключением идентифицирующих признаков (адресов, наименований, фамилий и т.п.):

Госпошлина: освобождены от уплаты государственной пошлины, в соответствии с п. 2 ст. 333.36 НК РФ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании убытков (страхового возмещения), штрафа и компенсации вреда

09.12.2013 между ФИО-1 и страховой организацией заключен с ответчиком договор Добровольного медицинского страхования «Доктор».
Срок действия Договора с 00 час. 00 мин. 29.12.2013 г. по. 24 час. 00 мин. 28.12.2014 г.
В соответствии с п.8 Договора ДМС, согласно которого «при неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу», 11.12.2013 г. в качестве страховой премии в пользу страховой организации им уплачена сумма в размере 288 480 (Двухсот восьмидесяти восьми тысяч четырехсот восьмидесяти) рублей, что подтверждает квитанция на получение страховой премии. Таким образом, на дату начала действия договора 29.12.2013 года страховая сумма была оплачена полностью, договор ДМС вступил в силу и, с указанной даты, у Страховщика возникли обязанности по защите интересов застрахованных физических лиц. Действие Договора ДМС от 09.12.2013 г. распространялось на шесть застрахованных лиц.
В список застрахованных лиц по указанному Договору ДМС входила ФИО-2, 02.02.2001 года рождения, которой Страховщик обязался оказать услуги по программам 26, 35, 532.
Страховая программа №35 к Договору добровольного медицинского страхования предусматривает вид обслуживания «стационар Экстренный».
П.12 Договора ДМС, устанавливалась франшиза, по риску «стационар экстренный», согласно которой страховыми признавались случаи, наступившие не ранее, чем через 30 календарных дней с даты вступления договора в силу, то есть с 29 января 2014 года.

23.02.2014 г. у застрахованного по ДМС ФИО-2 ухудшилось состояние здоровья, повысилась температура В рамках программы №26 из медицинской клиники для ФИО-2 на дом был вызван врач – педиатр для проведения первичного осмотра. При осмотре ребенка врачом было установлено заболевание и рекомендована консультация у отоларинголога. После осмотра ФИО-2 и проведения совместных консультаций, врачом – отоларингологом медицинской клиники был поставлен диагноз – «лакунарная ангина». Рекомендовано проведение гипотермической терапии. Состояние ребенка оценивалось, как состояние средней тяжести.
Проведение гипотермической терапии не помогло, ближе к вечеру 24.02.2014 г., состояние ФИО-2 резко ухудшилось, температура поднялась до сорока градусов. Появились сильные боли в животе. На фоне выраженного болевого синдрома и высокой температуры появилась рвота.
25.02.2014 г. примерно в 01 час. 00 мин., в соответствии со страховой программой № 26 («Доктор» для детей) в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. было принято решение вызвать скорую помощь через диспетчерскую службу страховой организации.
В последующем, диспетчером Страховщика, согласно карты вызова скорой медицинской помощи, вызов был передан бригаде скорой помощи.
Прибывшие врачи бригады скорой медицинской помощи (врач ФИО) поставили диагноз – «острый аппендицит», «лакунарная ангина». Примерно в 2 ч. 30 мин. Врач скорой помощи связался с диспетчерской службой Страховщика для согласования места госпитализации Застрахованной, учитывая ее состояние и условия Договора ДМС, поскольку была рекомендована немедленная госпитализация и проведение срочной операции по удалению аппендицита и купирования острых болевых ощущений.

Врач бригады скорой медицинской помощи позвонил в диспетчерскую службу страховой организации и настаивал на госпитализации ребенка в хирургическое отделение медицинского учреждения. Однако от диспетчера Страховщика был получен отказ и сообщено, что ни одна из больниц не подтвердили готовность принять ФИО-2. Диспетчер сослался на то, что отказано в связи с наличием у ребенка признаков острой респираторной вирусной инфекции и на основании п.7.4.4 Правил предложил организовать экстренную медицинскую помощь с привлечением муниципальной медицины(то есть в муниципальную больницу с инфекционным отделением в Московской области).
В дальнейшем разговор с диспетчером вела ФИО-3– мать ребенка. Поскольку ребенку требовалась срочная операция, а также с учетом дальности поездки, она попросила у диспетчера уточнить наличие в больнице хирургического отделения, однако диспетчер сообщил ФИО-3., что знает о наличии в больнице инфекционного отделения, а информацию о наличии в нем хирургического отделения он давать не будет и не обязан.
Пока решался вопрос о госпитализации, состояние ребенка ухудшалось, в течение двух часов врачами скорой помощи оказывалась всевозможная медицинская помощь, но по объективным показателям ФИО-2 требовалась помощь врача – хирурга и оперативное вмешательство.
В связи со сложившейся ситуацией, по согласованию с врачами скорой медицинской помощи было принято решение госпитализировать ФИО-2 в детскую клинику, так как от указанной организации было получено разрешение на госпитализацию ребенка в хирургическое отделение вне зависимости от наличия у ФИО-2 признаков ОРВИ.
Транспортировка застрахованного лица в детскую клинику происходила бригадой скорой медицинской помощи, которая была вызвана в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. По приезду в указанную клинику, ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом «острый аппендицит», «криптогенный аппендицит», «вторичный аппендицит», «герпетическая инфекция» и принято решение о проведении экстренной операции.
Сразу после поступления в клинику ФИО-2 была проведена срочная операция.

Согласно п.3.1 Правил медицинского страхования граждан «Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования и согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования».

В рамках страховой программы № 35 к Договору ДМС, действие которой распространялось на ФИО-2, экстренными признаются случаи острого ухудшения состояния здоровья застрахованного. По данной программе должны были быть оказаны услуги по консультации специалистами, оперативные вмешательства.
Действия диспетчера Страховщика по помещению Застрахованного лица в стационар в соответствии с условиями договора ДМС свидетельствуют о том, что 25 февраля 2014 года по данному договору страхования наступил страховой случай, о чем Страховщик узнал и согласился с этим в этот же день, и, в соответствии с п.2 ст.961 ГК РФ Страховщик, по основанию нарушения Застрахованным лицом сроков по уведомлению Страховщика о наступлении страхового случая и невыполнения им п.8.8.2 Правил, не может освобождаться от выплаты страхового возмещения .

Указанная позиция изложена в п.29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан".

Согласно п. 2.1 Правил медицинского страхования граждан «Объектом страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая».
В рамках Договора на оказание платной медицинской помощи, заключенного с медклиникой в отношении ФИО-2, за оказанные медицинские услуги оплачена сумма в размере 317035,59 рублей, что подтверждается соответствующим чеком и договором (копии прилагаются). Указанная сумма была внесена в качестве предоплаты.

Согласно ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
На основании ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Медицинские учреждения по договорам с уполномоченной страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь в рамках страховой программы ДМС. Эти договоры относятся к категории договоров в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выгодоприобретателя выступает гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи, которому медицинское учреждение (должник) должно произвести исполнение.
Договор ДМС от 09.12.2013 г. заключен на основании Правил медицинского страхования граждан. Согласно п.п. 9.3.3. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик обязан организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии со страховой программой.
В соответствии с п. 9.4.6. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика.
В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

Между тем, Ответчик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по договору ДМС, что следует из следующих фактов:
Во-первых, Страховщиком не было гарантировано наличие в предлагаемом им муниципальном медицинском учреждении хирургического отделения, чем в случае его отсутствия ставилась под угрозу жизнь застрахованного лица ФИО-2,
Во-вторых, поскольку требовалась срочная безотлагательная операция Застрахованному лицу, предложение направить его в муниципальное медицинское учреждение означало отказ Страховщика от условий договора, так как услуга оказывалась бы не специалистами лечебных учреждений, сотрудничающих с Страховщиком и имеющих высококвалифицированных врачей, аппаратуру и медтехнику высочайшего уровня, на что рассчитывал Страхователь при заключении договора добровольного медицинского страхования .
В третьих, действия Страховщика не охватываются п.9.4.6 Приложения к договору ДМС от 09.12.2013 г., согласно которого «страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика», так как в муниципальном медицинском учреждении услуга оказывалась бы не на основании договора со Страховщиком, а на основании медицинского полиса Застрахованного (ОМС). Кроме этого (поскольку туда не приглашались высококлассные врачи из мед учреждений, сотрудничающих с Страховщиком) отсутствовала гарантия предоставления качественных услуг в соответствии с условиями договора и вытекающих из требований ФЗ «О защите прав потребителей».

Согласно п. 10.7 Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., «не является страховым случаем и страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному лицу, если медицинские услуги оказаны застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со страховщиком».
Однако, Страховщик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств, что послужило причиной обращения застрахованного лица в стороннюю клинику для проведения операции на платной основе.

28 октября 2014 г. в адрес Страховщика была направлена письменная претензия, в которой содержалось требование о возмещении расходов по оказанию платных медицинских услуг.
31 октября 2014 г. ответчиком получено указанное претензионное письмо, однако, указанные требования ответчиком проигнорированы. До настоящего времени страховая организация не предприняла каких – либо действий для урегулирования сложившейся ситуации.

На основании ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», объектами имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
Согласно п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно ст.15 ГК РФ, «лицо, права которого было нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере».
Учитывая, что необходимая операция входила в перечень оплачиваемых страховой организацией медицинских услуг при наступлении страхового случая, и что страховая премия по договору ограничена 400000 рублей, то расходы по оплате стоимости операции в размере 317035,59 рублей, являются убытками и подлежат возмещению за счет страховщика .

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон «О защите прав потребителей» применяется в части, не урегулированной специальными законами.
С учетом положений статьи 39 Закона РФ «О защите прав потребителей», к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в том числе об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о компенсации морального вреда (статья 15).
В соответствии с п.6 ст.13 ФЗ «О защите прав потребителей» Страховщик обязан уплатить Застрахованному лицу за несоблюдение требований потребителя штраф в размере 50 % от взыскиваемой суммы, что составляет 158 517,79 рублей.
В силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», из которой следует, что моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

На протяжении длительного времени, пока ответчик необоснованно отказывал в госпитализации ребенка, ФИО-2 пришлось терпеть невыносимую боль. В сложившейся ситуации застрахованному лицу были причинены значительные неудобства и нравственные страдания, выраженные в нервных переживаниях, длительных болевых ощущениях. Также следует учитывать, что угроза жизни ФИО-2 являлась реальной.
Кроме этого, оказавшись в ситуации, когда Страховщик отказался от исполнения договора в одностороннем порядке, Застрахованное лицо вынуждено было начать осуществлять самостоятельный поиск медицинского учреждения с гарантированным качеством предоставления услуг, что также занимало время и угрожало жизни ФИО-2.
С учетом характера причиненных потерпевшему нравственных страданий, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, требований разумности и справедливости, компенсацию причиненного морального вреда я оцениваю в 200000 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 15, 309, 961, 963, 964 ГК РФ, ст.13, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Приложением № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г.,

Взыскать с ответчика в пользу Застрахованного лица ФИО-2 убытки (страховое возмещение) в размере 317035,59 рублей, штраф в размере 158517,79 рублей, в качестве компенсации морального вреда 200000 рублей, всего 675553,38 рублей.

Приложение:

1. Копия искового заявления с приложениями – 1 экз.
2. Копия договора страхования и приложений – 1 экз.
3. Копия квитанции об оплате страховки и почтовых квитанций – 1 экз.
4. Копия Правил медицинского страхования-1 экз.
5. Копия Условий предоставления мед услуг – 1 экз.
6. Копия Страховой программы №35-1 экз.
7. Копия выписного эпикриза -1 экз.
8. Копия счета на госпитализацию-1 экз.
9. Копия счета на оплату-1 экз.
10. Копия Претензии от 22.10.2015 года-1экз.
11. Копия претензии от 21.08.2015 года- 1 экз.
12. Копия письма Службы по защите прав потребителей финансовых услуг и миноритарных акционеров
от 23.12.2014 года-1 экз.
13. Копия доверенности на представителя-1 экз.